Pedido de cita para una evaluación de CANS

Complete este formulario para pedir una cita de evaluación de Necesidades y Fortalezas de Niños y Adolescentes (CANS) para niños de 17 años o menos.

Su información está segura y solo se usará para programar su evaluación de CANS. Usted recibirá una respuesta del equipo de programación de CANS en un plazo de 2 días laborables a partir de este pedido.

Descargo de responsabilidad: Completar este formulario no garantiza una cita.

Antes de presentar este formulario, asegúrese de que la persona esté asignada a Maximus para la evaluación.

  • Si la persona tiene un administrador de cuidados, pídale al administrador de cuidados que confirme la asignación.
  • Si la persona no tiene un administrador de cuidados o una CCO, comuníquese con la DDRO local para ver el estatus.

No podemos programar una evaluación a menos que la persona esté actualmente asignada a Maximus.

Se requieren los campos marcados con un asterisco (*).

1. Información de la persona que pide la evaluación

Información de contacto de preferencia

2. Niño que necesita la evaluación

Cuidadores del niño

Indique todos los tutores legales y las personas que proporcionan cuidados al niño.

3. Información de la administración de cuidados

4. ¿Necesita un intérprete?
Se requiere intérprete

5. Preferencias de cita

Debe seleccionar al menos dos días. El día y el horario de su preferencia son pedidos. Programaremos su cita según la disponibilidad del evaluador.

Día de preferencia:
Horario de preferencia:
¿Estará presente el niño durante la evaluación?

Se recomienda la participación del niño, pero no es obligatoria. Queda a discreción del cuidador si el niño estará presente o no.

Ingrese solo la información de programación, como las fechas en las que no tiene disponibilidad. No incluya información personal, médica ni confidencial. Límite de 150 caracteres.

6. ¿Cómo quiere completar la evaluación CANS?
Método de evaluación

Requiere acceso a Internet y una computadora, teléfono inteligente o tableta con cámara.

Incluya detalles sobre mascotas, estacionamiento, códigos de acceso al edificio y otra información para acceder al lugar elegido. No incluya información personal, médica ni confidencial. Límite de 150 caracteres.

Próximos pasos

Paso 1: Se recibe el pedido

Después de presentar este formulario, se mostrará una página de confirmación que indica que hemos recibido su pedido.

Paso 2: Confirmación de la cita

Un programador de CANS le enviará un correo electrónico en un plazo de 2 días laborables para confirmar su cita o informarle sobre el estatus de su pedido.

Paso 3: Confirmación por correo electrónico

Una vez que se haya programado su cita, usted y su administrador de cuidados recibirán un correo electrónico de confirmación de Maximus con los detalles de la cita.

¿Necesita ayuda?

212-908-6671
Línea gratuita: 844-916-7933

De lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:30 p.m.

www.opwddassessment.com

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